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      春雨醫生

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      前列腺增生

      前列腺增生癥(bph),舊稱前列腺肥大,是老年男子常見疾病之一,為前列腺的?一種良性病變。其發病原因與人體內雄激素與雌激素的平衡失調有關。病變起源于后尿道黏膜下的中葉或側葉的腺組織、結締組織及平滑肌組織,形成混合性圓球狀結節。以兩側葉和中葉增生為明顯,突入膀胱或尿道內,壓迫膀胱頸部或尿道,引起下尿路梗阻。病變長期可引起腎積水腎功能損害。還可并發結石感染腫瘤等。

      好發于老年男子

      無傳染性

      1.尿頻: 尿頻為最早表現,首先為夜間尿頻,隨后白天也出現尿頻,后期膀胱逼尿肌失代償后剩余尿增多,膀胱有效容量減少,也使尿頻更加嚴重。
      2.排尿困難:進行性排尿困難為該病的顯著特點,癥狀可分為梗阻和刺激兩類;梗阻癥狀為排尿躊躇,間斷,終末滴瀝,尿線細而無力,排尿不盡等,刺激癥狀為尿頻,夜尿多,尿急,尿痛,癥狀可因寒冷,飲酒及應用抗膽堿藥,精神病藥物等加重,長期梗阻可導致乏力,嗜睡,惡心嘔吐尿毒癥癥狀。
      3.血尿:前列腺黏膜上毛細血管充血及小血管擴張,并受到膀胱充盈,收縮的牽拉而破裂出血,合并膀胱腫瘤時也會出現血尿。
      4.國際前列腺癥狀評分(ipss) :詢問患者有關排尿的7個問題,根據癥狀嚴重程度對每個問題進行評分(0~5分),總分為0~35分(無癥狀至非常嚴重的癥狀),其中0~7分為輕度癥狀;8~19分為中度癥狀;20~35分為重度癥狀,盡管ipss分析力圖使癥狀改變程度得以量化,但仍會受到主觀因素的影響。
      體格檢查:急性尿潴留時,下腹部膨隆,恥骨上區觸及充盈的膀胱,直腸指檢,前列腺增大,表面光滑,富于彈性,中央溝變淺或消失,可按照腺體增大的程度把前列腺增生分成3度,Ⅰ度腫大:前列腺較正常增大1.5~2倍,中央溝變淺,突入直腸的距離為1~2cm;Ⅱ度腫大:腺體呈中度腫大,大于正常2~3倍,中央溝消失或略突出,突入直腸2~3cm;Ⅲ度腫大:腺體腫大嚴重,突入直腸超過3cm,中央溝明顯突出,檢查時手指不能觸及上緣。
      良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素,生長因子,基質與上皮間的相互作用,診斷主要根據癥狀及ipss評分,直腸指檢,B超和尿動力學檢查,壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。

      1.檢查腹部:注意有無脹大之膀胱,前列腺肥大患者,膀胱內常有大量殘余尿,觸診時常可觸及脹大之膀胱;但有時病史較長,膀胱處于長期慢性尿潴留狀態,脹大之膀胱質地軟癱不易觸察,可用叩診法,以判明之。
      2.肛門指診:是診斷本病重要檢查步驟,多數前列腺肥大病例,經此檢查即可作出明確診斷。
      3.膀胱鏡檢查:對某些病例確屬必要,因為可經此項檢查確知前列腺是否肥大以及肥大程度。
      4.測定殘余尿:測定殘余對本病有重要意義。如前所述腺體肥大程度,并不與病情嚴重程度成正比例,故依腺體大小程度為本病分級實無臨床意義;而殘余尿之多少,能說明梗阻程度之輕重,與病情關系密切。
      5.其他檢查:除血尿常規檢查外,尿培養及腎功能檢查亦很重要。如考慮手術治療時,應作心、肺、肝及血管方面檢查及血液生化方面檢查。

      診斷
      良性前列腺增生癥是老年男性的常見病,由多種病因引起,激素、生長因子、基質與上皮間的相互作用。診斷主要根據癥狀及ipss評分、直腸指檢、B超和尿動力學檢查。壓力-流率測定是診斷膀胱出口梗阻的金標準。
      鑒別診斷
      本病應與膀胱頸攣縮(marion氏病),前列腺癌,神經病原性膀胱,膀胱腫瘤,前列腺結核,前列腺結石,前列腺囊腫,輸尿管間嵴肥大,結石,異物等相鑒別。
      1.膀胱頸攣縮:膀胱頸攣縮繼發于炎癥病變,膀胱頸口平滑肌為結締組織所代替,亦可能是發育過程中膀胱頸部肌肉排列異常,以致膀胱逼尿肌收縮時頸部不能開放,膀胱鏡檢查時,膀胱頸后唇抬高,后尿道與膀胱三角區收縮變短。
      2.前列腺癌:前列腺有結節,psa>4ng/ml,經直腸超聲可見前列腺內低回聲區,ct可見前列腺形狀不規則,膀胱精囊角消失,精囊形狀發生變化,活檢可證實。
      3.神經病源性膀胱:各年齡段均可發生,有明顯的神經系統損害的病史和體征,往往同時存在有下肢感覺和運動障礙,有時伴有肛門括約肌松弛和反射消失,直腸指檢前列腺不大,尿動力學檢查可進行鑒別。
      4.膀胱癌:?膀胱頸附近的膀胱癌可表現為膀胱出口梗阻,常有血尿,膀胱鏡檢查可以鑒別。
      5.尿道狹窄 :多有尿道損傷,感染等病史。
      上述諸病,通過查體,化驗,肛指檢查,膀胱鏡檢查,絕大多數情況均可作出鑒別,只有前列腺癌在非典型病例,依據前述檢查方法,難以得出結論,可用以下方法,輔助鑒別診斷:
      1.血清酸性磷酸酶測定:前列腺組織含酸性磷酸酶特高,有癌變時,含量增加,利用此原理進行此項檢查,血清酸性磷酸酶正常值按king-armsstrong為1~5單位,按bodansky為0.5~2單位,自1950年新的檢查方法確定其值0.7k-a單位,前列腺癌患者,半數以上高于正常值,注意于應用睪丸激素或作前列腺按摩后可出現假陽性。
      2. 血清鹼性磷酸酶測定:當有骨轉移時,血清鹼性磷酸酶為升高,正常值bodahsky2~4.5單位,king-armstrong8~14單位,但須注意假陽性。
      3.前列腺活檢:經會陰或直腸均可進行前列腺穿刺活檢。
      4.精囊射精管造影:前列腺肥大僅可見有對稱性的擴大,邊緣整齊;前列腺癌則見有狹窄,不規則,邊緣不齊,或缺損。

      前列腺增生的治療及注意事項
      目前,前列腺增生的治療方式有等待觀察、藥物治療、手術治療和微創治療等。每種治療方案均有優勢和風險。這就需要針對患者的具體情況,選擇合理的治療方案,使患者獲益的同時,盡量避免并發癥和風險的發生。
      【等待觀察】
      如果前列腺增生對患者的生活質量影響較小且無明顯苦惱,患者可以選擇等待觀察。等待觀察并不是被動觀察病情,而是需要對患者bph進展的風險進行評估,警惕并發癥的發生,并對患者進行健康教育,通過調整生活方式來改善癥狀。調整生活方式包括飲水量要適當,避免過多飲用含咖啡因和酒精類飲料;需要了解患者是否同時服用利尿劑等可能影響排尿癥狀的藥物,并適當調整。當患者出現病情進展時,需要積極進行干預。
      【藥物治療】
      目前,luts/bph標準的藥物治療包括:α1受體阻滯劑、5α還原酶抑制劑以及二者聯合治療。
      α1受體阻滯劑能減少前列腺和尿道平滑肌的張力,從而緩解膀胱出口梗阻,是目前治療前列腺增生的一線用藥。α1受體阻滯劑能夠改善癥狀和提高尿流率,但不影響前列腺體積,也不能顯著控制疾病進展。使用α1受體阻滯劑2-3天后,70%的患者能感受到癥狀改善。α1受體阻滯劑的不良反應主要包括:體位性低血壓、眩暈、虛弱、嗜睡、頭痛及射精障礙等。但不良反應的發生率整體較低,絕大多數患者均能很好耐受。
      5α還原酶抑制劑通過抑制5α還原酶的活性,減少前列腺內雙氫睪酮的含量,以達到減少前列腺體積的目的。然而,服用5α還原酶抑制劑后,前列腺體積的縮小是緩慢的,癥狀的緩解至少需要3-6個月。大規模的臨床研究證實,5α還原酶抑制劑能夠控制前列腺增生的臨床進展,減少急性尿潴留的發生。5α還原酶抑制劑常見的副作用包括:勃起功能障礙、性欲減退、射精障礙和乳腺疼痛。目前市場上使用的5α還原酶抑制劑包括非那雄胺和度他雄胺,非那雄胺只抑制ii型5α還原酶,而度他雄胺能抑制i型和ii型5α還原酶。在一項為期12個月的研究中,沒有發現非那雄胺和度他雄胺的療效存在顯著差異。使用5α還原酶抑制劑前需要告知患者:需要治療6個月后,癥狀才能獲得顯著改善;治療12個月后,前列腺特異抗原水平會下降50%.
      α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯合治療:α1受體阻滯劑和5α還原酶抑制劑的聯合治療能有效緩解癥狀,并能更有效地控制bph疾病的進展,降低急性尿潴留以及相關的手術風險,主要用于前列腺增生進展風險較高的患者。另一方面,聯合治療也帶來較高的花費,以及更多的副作用。
      【手術治療】
      藥物治療的進步使得需要手術干預的患者數量顯著減少。但仍有一部分患者需要外科手術治療。目前臨床上,藥物治療效果不佳或拒絕接受藥物治療的患者,當前列腺增生導致反復尿潴留、反復血尿、反復泌尿系感染、膀胱結石及繼發性雙腎積水等并發癥時,建議采用外科治療。
      外科手術治療的方式包括開放手術、腔內手術以及激光手術治療。其中經尿道前列腺電切術(turp)仍是目前bph手術治療的“金標準”.turp術后,絕大多數患者的luts癥狀能獲得顯著改善。激光手術治療具有出血少,并發癥較少等優點,適于不能耐受turp手術或前列腺體積較小的患者,均能取得較好的療效。隨著技術的進步,激光手術治療可能逐漸取代大多數的turp手術。微創治療對于手術風險較高不能耐受turp且藥物治療療效欠佳的患者,微創治療是可以考慮的治療方法。目前,臨床上常用的微創治療方法包括經尿道針刺消融、經尿道微波熱療、高能聚焦超聲、經尿道前列腺乙醇消融間質激光凝固術以及前列腺支架等。但這些治療方法尚缺乏設計良好的研究證實其療效。

      前列腺增生術后對癥護理
      1、前列腺增生術后飲食:腸蠕動恢復后可進高蛋白、富有營養的易消化飲食,保持大便通暢,避免因排便用力使前列腺窩出血,多飲水,每日2500-3000ml.
      2、膀胱沖洗液的速度適宜,過快會引起膀胱生理性收縮頻繁,引起痙攣性疼痛,過慢不能及時將滲血沖洗出來,易形成血塊堵塞引流管。
      3、疼痛時可作深呼吸運動,必要時可通過應用止痛劑緩解疼痛,咳嗽時用手保護切口,可減輕疼痛。
      4、體位:除了對前列腺增生術后飲食的關注,還應該了解患者的平臥位,術后3天改為半臥位,行持續膀胱沖洗,勿使導管扭曲、受壓及脫落。
      5、咳嗽、咯痰、深呼吸,可防止墜積性肺炎。
      6、臥床期間應進行肢體活動,防止靜脈血栓形成。前列腺增生是老年男性的一大常見病癥,對于前列腺增生癥來說,膏粱厚味、辛辣甘甜,常易引起濕熱內生、阻抑氣血運行。因此,患前列腺增生癥的老人應注意飲食清淡,多食青菜水果,戒煙少酒,填食辛辣,并保持大便通暢。
      前列腺增生日常護理
      1、禁食煙酒。我們以前常常聽說,過多的吸煙對于我們的肺十分不利,其實,長期的酗酒吸煙,容易造成對身體產生刺激,致使前列腺器官充血,加重病情的發生也不利于疾病的治療。所以我們要遠離煙酒,特別是白酒,多為自己和家人的健康著想。
      2、忌刺激性食物。平時應該避免吃那些生冷、油膩、辛辣等刺激性較重的食物,比如大家喜歡的咖啡、辣椒、冰激凌、冰鎮飲料等,這些會加重體內濕熱內生,導致疾病的高發。盡量吃一些熱的食物,不要圖一時舒服。
      3、多食新鮮的水果蔬菜和高蛋白食物。男性朋友一定要多吃新鮮的水果蔬菜,補充人體必需的維生素,還要多吃粗糧及大豆制品,適量食用牛肉和雞蛋,多吃一些種子類的食物,如:南瓜子、葵花子等,每日食用,數量不拘。
      4、多喝水。這一點很重要的,有些患者因為尿頻、尿痛的癥狀會拒絕喝水,其實這是完全錯誤的想法,只有多喝水才能稀釋尿液,減少刺激,并且達到對膀胱的沖刷作用,減少病菌的滋生和繁殖。患者還可以以蜂蜜水飲用,或者是綠豆煮爛成粥,對于排尿澀痛者尤為適用。

      前列腺增生日常預防
      年齡是前列腺增生發病的基本條件之一,40歲對于人的發育來說是個重要的轉折點,正如<素問·陰陽應象大論>中所說:“年四十,而陰氣自半矣,起居衰矣”,說明40歲以后,人的各組織器官在開始走下坡路,譬如人的前列腺組織中間質成分相對比上皮組織更活躍,發生前列腺增生時,主要表現為間質增生,雖然人們對前列腺增生病因尚未徹底明了,但以下措施對減輕病情及推遲該病的發生仍有一定的價值。
      1、防止受寒秋末至初春,天氣變化無常,寒冷往往會使病情加重,因此,患者一定注意防寒,預防感冒和上呼吸道感染等。
      2、絕對忌酒,飲酒可使前列腺及膀胱頸充血水腫而誘發尿潴留。
      3、少食辛辣辛辣刺激性食品,既可導致性器官充血,又會使痔瘡,便秘癥狀加重,壓迫前列腺,加重排尿困難。
      4、不可憋尿憋尿會造成膀胱過度充盈,使膀胱逼尿肌張力減弱,排尿發生困難,容易誘發急性尿潴留,因此,一定要做到有尿就排。
      5、不可過勞過度勞累會耗傷中氣,中氣不足會造成排尿無力,容易引起尿潴留。
      6、避免久坐經常久坐會加重痔瘡等病,又易使會陰部充血,引起排尿困難,經常參加文體活動及氣功鍛煉等,有助于減輕癥狀。
      7、適量飲水飲水過少不但會引起脫水,也不利排尿對尿路的沖洗作用,還容易導致尿液濃縮而形成不溶石,故除夜間適當減少飲水,以免睡后膀胱過度充盈,白天應多飲水。
      8、慎用藥物有些藥物可加重排尿困難,劑量大時可引起急性尿潴留,其中主要有阿托品,顛茄片及麻黃素片,異丙基腎上腺素等,近年來又發現鈣阻滯劑和異博定,能促進泌乳素分泌,并可減弱逼尿肌的收縮力,加重排尿困難,故宜慎用或最好不用某些藥物。
      9、及時治療應及時,徹底治療前列腺炎,膀胱炎與尿道結石癥等。
      10、按摩小腹按摩小腹,點壓臍下氣海關元等穴,有利于膀胱功能恢復,小便后稍加壓力按摩,可促進膀胱排空,減少殘余液,值得提醒的是,本癥發展緩慢,病程長,若能從中年開始預防效果更好,除采取上述措施外,還應防止性生活過度,尤其要警惕性交中斷和手淫的行為,據臨床觀察,多數患者只要能堅持自我保健措施落實和注意及時治療,效果均很好,反之,堅持差的效果不理想。
      前列腺增生健康指導
      1、一級預防即在沒有前列腺病的人群中,大力開展健康教育,動員全社會都來關注男性健康,而關注男性健康應從前列腺開始,要提高廣大群眾對前列腺健康重要性的認識,“前列腺病難治,但可以治好,也不可怕,可怕的是整個社會對這個潛在威脅的漠然和無知”.當然,健康教育應貫穿在整個前列腺病防治的過程中,無病預防,有病促進康復。
      2、二級預防即在有了前列腺疾病后應盡可能的早治療,徹底治療,不留后遺癥和并發癥。
      3、三級預防即在疾病已經發生器質性變化后如何維護它的功能,如前列腺已經Ⅱ度肥大了,說用藥可以把它消除掉并恢復正常大,那是不現實的,但應該幫助它恢復排尿的功能,做到不阻不憋,順暢自然,維護正常腎功能。

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