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      春雨醫生

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      惡心與嘔吐

      惡心與嘔吐是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適合緊迫欲吐的感覺。可伴有迷走神經興奮的癥狀,如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等,常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐,但也可僅有惡心而無嘔吐,或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。二者均為復雜的反射動作。

      臨床表現1.嘔吐的時間育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠,亦可見于尿毒癥慢性酒精中毒或功能性消化不良;鼻竇炎患者因起床后膿液經鼻后孔流出刺激咽部,亦可致晨起惡心、干嘔。晚餐或夜間嘔吐見于幽門梗阻。2.嘔吐與進食的關系進食過程中或餐后即刻嘔吐,可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐,提示胃張力下降或胃排空延遲。餐后較久或數餐后嘔吐,見于幽門梗阻,嘔吐物可有隔夜宿食;餐后近期嘔吐,多由食物中毒所致。3.嘔吐的特點若是進食后立刻嘔吐,惡心很輕,吐后又可進食,長期反復發作而營養狀態不受影響,多為神經官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內高壓性疾病。4.嘔吐物的性質帶發酵、腐敗氣味提示胃潴留;帶糞臭味提示低位小腸梗阻;不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上;含多量膽汁則提示在此平面以下;含有大量酸性液體者,多為胃泌素瘤十二指腸潰瘍;無酸味者可能為賁門狹窄賁門失弛緩癥所致;上消化道出血常呈咖啡色嘔吐物。

      在積極治療病因的基礎上,行必要的對癥治療。1.胃腸道疾病包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結腸及直腸在內的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗阻所致的嘔吐,藥物治療是無效的,只有經擴張、置入支架或手術治療,解除狹窄或梗阻之后,嘔吐癥狀才會消失。對于賁門失弛緩癥患者,在未進行擴張或手術治療之前,可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時口服,早期可改善嘔吐及梗阻癥狀;或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐,應積極選用抗生素并糾正電解質紊亂及補充維生素;胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐,則可應用莫沙必利等促胃腸動力劑;如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致,則可應用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。2.肝臟、膽道及胰腺疾病肝臟、膽道及胰腺疾病是導致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可以是急性病毒性肝炎的早期癥狀,常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現,隨著護肝治療及適當的休息之后,惡心與嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀,只有當膽道梗阻或炎癥消除之后,嘔吐才會停止;急性胰腺炎時常伴有惡心與嘔吐癥狀,只有采用胃腸減壓,減少胰液與胰酶的分泌等措施之后,嘔吐才會逐步緩解或終止。3.中樞神經系統病變包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變,均可引起顱內壓力增高而導致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一是應用降低顱內高壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療,脫水治療后,不僅可改善嘔吐的癥狀,更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。4.藥物所致的嘔吐多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應,一般而言,只要立即停止應用引起嘔吐的藥物,嘔吐癥狀就會減輕直至消失,因此并不需要應用鎮吐類藥物。目前臨床上對某些惡性腫瘤或血液系統的惡性疾病(如白血病、惡性淋巴瘤、多發性骨髓瘤、惡性組織細胞病等)常采取聯合化療或放療,或對某些惡性腫瘤采用抗癌藥物行介入治療。但無論在治療過程中或治療之后,均可引起較嚴重的胃腸道不良反應,最突出的表現是惡心與嘔吐。為了預防或減輕此不良反應,常可應用鎮吐藥物進行治療。必須指出,應用這些作用強的鎮吐藥物之后,也會產生中樞神經系統、心血管系統或胃腸道的不良反應,故應嚴格控制藥物的劑量及間隔時間。5.神經、精神因素所致的嘔吐對此類原因所致的嘔吐,心理治療是關鍵。首先應消除患者的精神心理障礙,其次可配合藥物治療,常用的藥物是鎮靜藥與胃腸促動力劑,重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊(奧丹西龍)等強烈作用的鎮吐藥。

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